Control de la gestión de pólizas y siniestros

1 Identificación y gerencia de riesgos no estandarizados. Pólizas tipo o seguro a medida. 

1.1 El riesgo. Concepto:

1.1.1 Elementos: posibilidad, probabilidad, nivel de riesgo.

1.1.2 Clases y características. Según el objeto, naturaleza intensidad, regularidad estadística, proximidad a otros riesgos, su comportamiento en el tiempo.

1.1.3 Riesgos asegurables. Condiciones que debe reunir un riesgo para ser asegurable.

1.1.4 Riesgos excluidos. Riesgos extraordinarios

1.1.5 Conductas del individuo frente al riesgo. Los riesgos en la empresa. Tipos. Factores externos e internos.

1.2 Tratamiento del riesgo:

1.2.1 Identificación- clasificación.

1.2.2 Análisis- selección.

1.2.3 Evaluación- vigilancia.

1.3 Selección de riesgos:

1.3.1 Aceptación o rehúse.

1.3.2 Normativa vigente.

1.4 Métodos de selección de riesgos para cada uno de los ramos y modalidades.

1.5 Normas de contratación de las entidades

1.5.1 La prima. Elementos que la componen. (Pura, de inventario, tarifa, total).

1.5.2 Tarificación. Elementos que lo componen. (Prima neta, capitales, duración, coberturas básicas, coberturas complementarias, descuentos, recargos, impuestos, otros).

1.6 Identificación, análisis y evaluación de riesgos especiales.

1.7 Elaboración de productos específicos por agrupación y adaptación de contratos de seguros existentes.

1.8 Presentación de las propuestas de seguros dirigidas a superiores jerárquicos para su aceptación. Cálculo exclusivo.

1.9 Valoración de la exclusividad de la propuesta de seguro para clientes.

1.10 Interpretación de pólizas de seguro de diferentes contratos. Procedimientos básicos:

1.10.1 Fuentes de información utilizadas para la verificación de datos

1.10.2 personales en las pólizas.

1.10.3 Procedimiento de elaboración de una póliza y posibles errores tipo.

1.10.4 Consecuencias de utilización de datos incorrectos (Nombres, fechas de nacimiento, domicilios, cuantías, otros), y vías de solución.

1.10.5 Consecuencias de la aplicación de tarifas y primas incorrectas para la entidad y para el asegurado. (Infraseguro, sobreseguro y otros), y vías de solución.

2 Distribución de riesgos

2.1 Riesgos asegurables y reasegurables. Diferencias.

2.2 El coaseguro. Concepto:   

2.2.1 Elementos: Abridora, coaseguradora.

2.2.2 Clases de coaseguro: directo, interno e impuesto.

2.3 El reasegro. Concepto:

2.3.1 Personalidad jurídica del reasegurador.

2.3.2 Sujetos del reaseguro: cedente, aceptante, retrocedente, retrocesionaria.

2.3.3 Clases de reaseguro: obligatorio, facultativo, mixto, legal, contractual, proporcional, no proporcional.

2.3.4 Elementos formales del reaseguro: contrato, tratado, bouquet, cuadro.

2.3.5 Cláusulas más frecuentes de un contrato de reaseguro.

2.3.6 Aspectos económicos del reaseguro: responsabilidad, capacidad, pleno, pagos, depósitos, otros.

2.4 Procedimiento a seguir para la aceptación de un resaseguro.

2.5 Aceptación o rehúse. Normativa vigente.

2.6 Métodos de selección de riesgos. Normas de contratación de las entidades.

3 Procesos de revisión y supervisión de expedientes de siniestros.

3.1 El proceso a seguir en la revisión de un expediente de siniestro:

3.1.1 Comprobación de la situación y condiciones particulares y especiales de la póliza (Cobertura, infraseguro, sobreseguro, franquicias, vigor, impagos y cobros).

3.1.2 Aceptación o rechazo del asegurador.

3.1.3 Motivos del rehúse, modelos de notificaciones.

3.1.4 Investigación de los hechos y peritaciones. Posible intervención de profesionales: peritos, abogados, médicos, investigadores, otros.

3.1.5 Valoración inicial y consecutiva. La estimación de los daños.

3.1.6 Constitución de provisiones técnicas y actualización constante. Medidas correctoras.

3.1.7 Acuerdo o desacuerdo entre las partes. (Transacción amistosa, reclamaciones judiciales por la entidad o por el asegurado, reembolsos, conflicto de intereses).

3.1.8 Liquidación económica, reposición del bien o prestación del servicio. (Por acuerdo transaccional, perito tasador, comisión conciliadora, resolución orden judicial, otros).

3.1.9 Terminación del siniestro, cierre del expediente. Archivos. Protección de datos.

3.2 Tipos de actuaciones e investigaciones a seguir en caso de detección de fraude en el siniestro:

3.2.1 Repetición de la cumplimentación de la declaración de siniestro.

3.2.2 Verificación de tasación de daños.

3.2.3 Pruebas de los hechos ocurridos.

3.2.4 Contrastar con las entidades contrarias si hubiera.

3.2.5 Indagaciones con servicios de grúas, médicos, hospitales, peritos, talleres, policía local y nacional y profesionales especializados (investigadores).

3.2.6 Comunicación al asegurado.

3.2.7 Pago o rehúse de la indemnización.

3.3 El Consorcio de Compensación de Seguros:

3.3.1 Riesgos cubiertos por el Consorcio según normativa vigente.

3.3.2 Riesgos excluidos.

3.3.3 Procedimiento a seguir.

3.3.4 Declaración, el parte de siniestros. Plazo, forma y lugar de presentación.

3.3.5 Documentos a aportar.

3.3.6 La indemnización del Consorcio. Prestaciones garantizadas. Ámbito territorial. El derecho de repetición. La liquidación: forma de pago y lugar.

3.4 Los reparadores y proveedores de las entidades aseguradoras:

3.4.1 Los servicios de asistencia al cliente. Servicio propio y servicio externo.

3.4.2 Procesos de selección para firma de acuerdos. Análisis de ofertas.

3.4.3 Selección y acuerdos sobre tiempos, costes, calidad, y otros.

3.4.4 El contrato de los servicios de reparación y otros profesionales. Cláusulas más habituales.

3.4.5 Consecuencias del incumplimiento de los acuerdos. (Tiempo y forma de ejecución). La imagen corporativa.

3.4.6 Análisis y verificación de los costes de reparación. Consecuencias para el asegurado y la entidad.

3.4.7 Objeciones más habituales entre clientes y reparadores. La entidad como mediadora.

3.4.8 Los criterios de confidencialidad y seguridad a seguir con los reparadores.

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