| 1 Análisis de siniestros 1.1 Concepto de siniestro. 1.2 El siniestro en la Ley del Contrato de Seguro. 1.3 Elementos y requisitos necesarios del siniestro: contrato, hecho, límites, daño (Tipos de daños). 1.4 Clases de siniestros: 1.4.1 Total, parcial. 1.4.2 Declarado, pendiente. 1.4 3 Ordinario, extraordinario. 1.4.4 Consorciable. 1.5 Derechos y obligaciones de las partes: 1.5.1 Asegurado. Información, colaboración, salvamento, declaración, otros. 1.5.2 Asegurador. Indemnizar, valorar, mora, subrogación, otros. 1.6 Consecuencias del siniestro para las partes: 1.6.1 Asegurado. 1.6.2 Asegurador. 2 Tipificación de los siniestros según el riesgo asegurado, gestión y documentación necesarias 2.1 Personales: 2.1.1 Vida. Fallecimiento o vida. 2.1.2 Accidentes. 2.1.3 Enfermedad. 2.1.4 Asistencia sanitaria. 2.1.5 Decesos. 2.2 Patrimoniales: 2.2.1 Incendio. 2.2.2 Robo. 2.2.3 Crédito. 2.2.4 Caución. 2.2.5 Responsabilidad Civil. 2.2.6 Multirriesgos: hogar, comerciales, industriales, otros. 2.2.7 Transportes. Averías simples, gruesas, otras. 2.2.8 Agrarios. 2.2.9 Riesgos extraordinarios. 2.2.10 Otros. 2.3 Automóviles: 2.3.1 S.O.A., S.V.A., daños propios, lunas, asistencia en viaje, otros. 2.3.2 Convenios de tramitación de siniestros: particulares, internacionales, CIDE, ASCIDE, CICOS, SMD, otros. 3 Tratamiento del siniestro 3.1 Principios fundamentales: confidencialidad, seguridad, buena fe, colaboración, aminoración de daños y conocimiento de la realidad. 3.2 Actuación del mediador en la asistencia al cliente, de forma presencial, telefónica, postal, telemática, otros: 3.2.1 Las técnicas de comunicación. Emisión y recepción de llamadas. 3.2.2 Tratamientos de dudas y reclamaciones. 3.3Diferentes aplicaciones informáticas de siniestros (software específicos). 4 Proceso y temporalización de los siniestros 4.1 Ocurrencia del siniestro 4.2 Declaración al asegurador dentro de los plazos. Tipos de declaraciones: orales, preimpresas. (Partes de accidentes). 4.3 Apertura del expediente. Asignación del n. º de expediente y recogida de datos. 4.4 Comprobación de la situación y condiciones particulares y especiales de la póliza: 4.4.1 Cobertura, infraseguro, sobreseguro, franquicias. 4.4.2 Vigor, impagos y cobros. 4.5 Aceptación o rechazo del asegurador. Motivos del rehúse, modelos de notificaciones. 4.6 Investigaciones de los hechos y peritaciones. Posible intervención de profesionales: peritos, abogados, médicos, reparadores, investigadores, otros. 4.7 Designación de peritos. El acta de peritación. 4.8 Valoración inicial y consecutiva. La estimación de los daños. 4.9 Constitución de provisiones técnicas y actualización constante: 4.9.1 Provisión de prestaciones pendientes de liquidación o pago. 4.9.2 Provisión de prestaciones pendientes de declaración. 4.9.3 Provisiones para gastos de liquidación de siniestros. 4.10 Acuerdo o desacuerdo entre las partes: 4.10.1 Transacción amistosa. 4.10.2 Reclamaciones judiciales por la entidad. 4.10.3 Reclamaciones judiciales por el asegurado. 4.10.4 Reembolsos. 4.10.5 Conflictos de intereses. 4.11 Liquidación económica, reposición del bien o prestación del servicio: 4.11.1 Por acuerdo transaccional, perito tasador, comisión conciliadora, resolución orden judicial, otros. 4.11.2 Al asegurado, beneficiario, tercero perjudicado, acreedor privilegiados, otros. 4.11.3 Formas de indemnización: metálico, reposición, reparación, servicio, otros. 4.11.4 La consignación del pago. 4.11.5 Recibo- finiquito. 4.12 Terminación del siniestro, cierre del expediente. Archivos. Protección de datos. 5 El fraude en los siniestros 5.1 Concepto. 5.2 Análisis del fraude: 5.2.1 Implicados: asegurados, peritos, mediadores, médicos, reparadores, talleres de automóviles. 5.2.2 Causas o motivos: falta de control o exceso de autonomía. 5.3 Tipo de fraude: 5.3.1 Daños materiales, propios o causados a terceros. 5.3.2 Daños corporales, simulación de secuelas. 5.4 Situaciones, hechos o circunstancias que inducen a sospechar la posibilidad de fraude: 5.4.1 Fechas, horas, nombres y domicilios de los implicados, relatos, contradicciones, elevada cuantía de los daños, repetición y otros. 5.5 Tipos de actuaciones e investigaciones más eficaces. |
